8月起,太原医疗费用补助执行新标准!

第一条  为健全多层次医疗保障体系，减轻参保职工医疗费用负担，根据《山西省人民政府办公厅关于印发山西省职工大额医疗费用补助办法的通知》(晋政办发〔2025〕38号)文件精神，结合太原市实际，制定本办法。

第二条  职工大额医疗费用补助，是指对参保职工发生的符合规定的高额医疗费用给予进一步保障，即对参保职工在年度内所发生的医疗费用超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上部分的费用按规定给予补助。

第三条  参加职工大额医疗费用补助的范围为参加职工基本医疗保险的用人单位和职工(含退休人员，下同)，享受公务员医疗补助的用人单位及其职工和退休人员除外。市医疗保障部门会同财政部门做好保障范围平稳过渡。

第四条  职工大额医疗费用补助资金由用人单位和职工按照筹资标准的7:3，以向下取整法(去尾法)共同负担；用人单位确实无力负担的，经参保职工个人申请、用人单位确认后，可由参保职工个人全额负担，医疗保险经办机构为其办理相关业务；已参加职工基本医疗保险的无用人单位人员，由参保职工个人全额负担。

第五条  职工大额医疗费用补助筹资标准为全省上年度公布的全口径城镇单位就业人员平均工资的0.3%。单位缴纳部分随基本医疗保险费一并缴纳，职工缴纳部分优先从医保个人账户中划扣，个人账户无法划扣的也可从本人工资(或养老金)中代扣代缴。

第六条 职工大额医疗费用补助资金在政策范围内支付，应符合我省基本医疗保险药品目录、医用耗材目录、医疗服务项目目录以及本省相关规定。

第七条 我市职工基本医疗保险年度最高支付限额调整为10万元，职工大额医疗费用补助年度最高支付限额调整为50万元。

第八条  职工大额医疗费用补助的支付标准为：年度内基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额以上至职工大额医疗费用补助年度最高支付限额以下部分的政策范围内医疗费用，按90%的比例支付。

第九条  参保人员享受职工大额医疗费用补助待遇条件与职工基本医疗保险保持一致，按规定不能享受职工基本医疗保险待遇的人员，不能单独享受职工大额医疗费用补助待遇。

第十条  职工大额医疗费用补助资金由市医疗保险经办机构统一筹资、管理和使用。职工大额医疗费用补助资金与基本医疗保险基金分开运行，分别核算，不得相互挤占、挪用。各级税务部门要做好职工大额医疗费用补助资金的征收和解缴工作，医疗保障和财政部门要加强对资金的监督管理，审计部门依法对资金的筹集使用管理和政策执行情况进行审计监督。

第十一条  职工大额医疗费用补助原则上实行直接结算，参保职工在定点医药机构就医时，只需支付个人自负费用，其余部分由职工大额医疗费用补助经办机构与定点医药机构进行结算。

第十二条 职工大额医疗费用补助可以委托商业保险机构承办。委托承办要依法依规通过公开招标确定经办的商业保险机构。

第十三条 职工大额医疗费用补助筹资标准由市医疗保障部门会同财政部门根据参保人数、疾病发生情况、基金运行状况等因素适时调整。

第十四条 倡导各类企业结合自身实际情况，建立职工补充医疗保险，进一步减轻职工的医疗费用负担。

第十五条 本办法由市医疗保障局负责解释。

第十六条 本办法自2026年8月1日起执行，有效期五年。