太原市医保局 太原市财政局关于进一步完善职工医保缴费有关政策的通知(附红头文件—并医保发〔2025〕15号)

太原市医疗保障局

太原市财政局

并医保发〔2025〕15号

关于进一步完善职工医保缴费有关政策的通知

各县(市、区)医疗保障局、财政局，市医疗保险管理服务中心，各参保单位:

根据《关于印发<基本医疗保险关系转移接续暂行办法>的通知》(医保办发〔2021]43号)、《关于进一步完善城乡居民基本医疗保险和大病保险有关政策的通知》(晋医保发(2024】19号)、《关于进一步规范灵活就业人员参加职工基本医疗保险的通知》(晋人社办发〔2017]22号)、《关于规范我省流动就业人员基本医疗保险关系转移接续工作的通知》(晋人社办函〔2016]385号)、《关于调整城镇基本医疗保险待遇水平有关问题的通知》(晋人社厅发〔2011]89号)、《关于做好生育保险和职工基本医疗保险合并实施工作的通知》(并医保发(2019]39号)、《关于调整城镇基本医疗保险待遇标准有关问题的通知》(并人社发〔2011〕92号)等文件精神，结合我市医保经办服务工作实际，就调整完善职工医保参保缴费有关政策通知如下:

一、缴费年限核定

以职工基本医疗保险启动实施之月为界，实施前符合国家规定的连续工龄或工作年限(以退休审批结果为准)，为职工基本医疗保险视同缴费年限;实施后足额缴费的为实际缴费年限。参保人员累计缴费年限男满25年、女满20年，且实际缴费年限不低于10年(在我市实际缴费年限不低于1年)，按法定条件和程序办理了退休审批的人员，办理职工基本医疗保险缴费年限核定(在职转退休)手续后，参保单位和个人不再缴纳基本医疗保险费用，按规定享受基本医疗保险待遇。

(一)单位职工缴费年限核定。参保职工办理退休审批手续后，参保职工退休所在单位应在12个月内按规定为其办理职工基本医疗保险缴费年限核定手续，超过12个月申请办理的，自办理之日起享受退休人员基本医疗保险待遇。

在本统筹区达到法定退休年龄并办理退休手续的参保职工由于缴费年限不足或未参加职工基本医疗保险的(不含灵活就业人员)，按以下规定办理:

1.用人单位的参保职工，在达到退休年龄(包括提前退休)并办理了退休审批手续后，缴费年限不达规定的，需一次性补足职工基本医疗保险费用。

2.凡参加职工基本养老保险和医疗保险的人员，在达到国家规定的退休年龄时，不符合按月领取职工基本养老保险金条件的，如本人自愿，在继续缴纳职工基本养老保险费的同时，可延续缴纳职工基本医疗保险费用。达到符合按月领取职工基本养老保险金条件时，参保人员退休所在单位应同步办理职工基本医疗保险缴费年限核定手续。

3.已达到法定退休年龄并办理了退休审批手续的职工，未参加职工基本医疗保险的，可自愿办理参保手续，一次性补足费用后，由退休所在单位办理职工基本医疗保险缴费年限核定。

(二)灵活就业人员缴费年限核定。灵活就业参保人员办理退休审批手续后，应在12个月内按规定办理职工基本医疗保险缴费年限核定手续，超过12个月申请办理的，自办理之日起享受基本医疗保险退休人员待遇。

1.在本统筹区达到法定退休年龄并办理退休手续的灵活就业参保人员，职工基本医疗保险缴费年限不达规定或未参加职工基本医疗保险的，可继续按在职身份缴纳职工基本医疗保险至满足缴费年限规定，也可一次性足额补足，按规定办理缴费年限核定手续后，享受基本医疗保险退休人员待遇。

2.以灵活就业身份参加职工基本养老保险的人员，由灵活就业代理机构代办退休审批的，代理机构一并为其代办职工基本医疗保险缴费年限核定手续;自主申办退休审批的，由退休所在地医保经办机构为其办理职工基本医疗保险缴费年限核定手续。

(三)职工基本医疗保险参保人员(含灵活就业人员)，达到法定退休年龄，在省外参加职工基本养老保险并办理了退休审批手续，职工基本医疗保险在我市实际缴费年限不低于10年，可在我市办理职工基本医疗保险缴费年限核定手续。核定缴费年限不足时，按规定予以一次性补足。

(四)职工基本医疗保险参保人员(含灵活就业人员)，达到法定退休年龄，在省内其他统筹区参加职工基本养老保险并办理了退休审批手续，原则上应在当地办理职工基本医疗保险缴费年限核定手续。在当地不符合办理条件，且在太原市职工基本医疗保险实际缴费年限多于省内其他统筹区的，可在我市办理职工基本医疗保险缴费年限核定手续。核定缴费年限不足时，按规定予以一次性补足。

(五)用人单位的参保职工，按规定领取病残津贴的职工及因工致残被鉴定为一级至四级伤残并按月领取伤残津贴的职工，达到法定退休年龄后，未参加基本养老保险或不符合养老金领取条件的，可申请办理职工基本医疗保险缴费年限核定手续由用人单位办理；灵活就业参保人员，未参加职工基本养老保险的，达到法定退休年龄且办理了城乡居民养老保险退休手续后可申请办理职工基本医疗保险缴费年限核定手续，由灵活就业代理机构办理。

(六)参保人员职工基本医疗保险缴费年限不达规定，一次性补足费用时(以实际办理补足费用时间为准)，按以下规定办理:

1.用人单位参保职工缴费年限不达规定的，以职工本年度缴费基数一次性补足;本年度未缴费的，按职工上年度缴费基数一次性补足;本年度与上年度均未缴费的，以统筹地区当年全省社会保险月缴费基数标准为基数一次性补足。

2.灵活就业参保人员缴费年限不达规定的，以统筹地区当年全省社会保险月缴费基数下限为基数一次性补足。

3.一次性补足职工基本医疗保险缴费年限时，补足费用由单位缴费部分和个人缴费部分组成(不含生育保险)。一次性补足费用按规定比例向个人账户划拨。

(七)缴费年限核定的其他情况

1.省内转移接续转入年限视为实际缴费年限，省外转移接续转入年限视为视同缴费年限。中国人民解放军、中国人民武装警察部队转入年限视为实际缴费年限。

2.城乡居民基本医疗保险参保人员，在省内转移并参加太原市职工基本医疗保险，原则上按每5年城乡居民基本医疗保险缴费年限折算1年职工基本医疗保险缴费年限，与职工基本医疗保险缴费年限累计计算

3.职工基本医疗保险参保人员，因触犯法律而服刑(含拘役等)，其服刑期间(不含缓刑期间)缴费年限不予核定，

二、参保缴费管理

(一)用人单位职工基本医疗保险费用的补缴。用人单位或个人未按时办理参保登记，导致职工未缴基本医疗保险费用，经用人单位和职工协商一致,可按职工未缴当年实际工资及缴费比例申请补缴职工基本医疗保险费用，并按日加收万分之五滞纳金。申请补缴时，职工中断缴费3个月(含)以内的，补缴后不设待遇等待期，可享受补缴期间除门诊统筹外的职工基本医疗保险待遇:申请补缴时，职工中断缴费3个月(不含)以上的，补缴后有待遇等待期，不享受补缴期间职工基本医疗保险待遇申请补缴时，职工已达到法定退休年龄，需一次性补足职工基本医疗保险费用。

(二)灵活就业人员职工基本医疗保险费用的补缴。用人单位中断缴费或失业人员停止领取失业保险金后转灵活就业人员参保，中断缴费60天(含)以内的，灵活就业人员可自行在税务部门办理补缴，补缴后不设待遇等待期，可享受补缴期间除门诊统筹外的职工基本医疗保险待遇。灵活就业人员中断缴费后，又以灵活就业身份参保，中断缴费3个月(含)以内的，灵活就业人员可自行在税务部门办理补缴，补缴后不设待遇等待期，可享受补缴期间除门诊统筹外的职工基本医疗保险待遇。

(三)用人单位长期未缴职工基本医疗保险费用相关问题处理。用人单位若无力清欠应缴费用，可先为离职人员办理医保暂停手续,待在职人员达到法定退休年龄或跨统筹区转移接续时再一次性补足欠缴费用；用人单位实际已不存在或异常经营，待单位或个人清欠应缴费用后，可为在职人员办理医保暂停手续;中断经营的参保单位，可在恢复经营后从申请之月起恢复医保缴费;正常经营的长期未缴费参保单位需为欠缴期间未缴纳基本医疗保险的参保人员缴纳欠费之月至申请之月的基本医疗保险费用。

(四)职工基本医疗保险缴纳费用的退费。参保人员缴费年限不达规定一次性补足费用错误的、系统故障导致重复缴费等原因多缴费用且未享受过待遇的，可申请办理退费；灵活就业人员一次性缴纳职工基本医疗保险费用后，因死亡、退休、就业等原因，未进入缴纳费用所对应的待遇保障期，可申请办理退费;参保人员服刑期间(不含缓刑期间)缴纳的职工基本医疗保险费用，可申请办理退费。

(五)退休人员职工大额医疗费用补助的缴费。退休人员职工大额医疗费用补助缴费由单位和个人按规定共同承担，与所在单位在职人员是否缴费无关。关闭破产单位的退休人员职工大额医疗费用补助缴费可由个人全额负担，职工安置方案另有规定的，从其规定。用人单位确实无力负担退休人员职工大额医疗费用补助缴费的，经全体退休人员申请、用人单位确认、医疗保险经办机构办理后，可由退休人员个人全额承担。用人单位实际已不存在，退休人员可选择将医保随退休关系迁移至灵活就业代理机构管理。

(六)享受病残津贴的参保人员，应正常缴纳基本医疗保险。

三、待遇等待期设置

(一)新参加职工基本医疗保险参保人员或中断缴费3个月(不含)后再次恢复缴费的参保人员(含灵活就业人员)，自正常缴费起设置6个月的待遇等待期。中断缴费不超过3个月(含)的，按规定补缴后不设待遇等待期。待遇等待期内参保人员只能使用个人账户及享受门诊类待遇，在连续缴费满6个月后，从第7个月起(以入院时间为准)可享受各项基本医疗保险待遇。

(二)当年退出现役的军人及随迁的由部队保障的随军未就业配偶以及刑满释放等退出其他制度保障的人员，在退出其他制度保障3个月(含)以内，参加并缴纳职工基本医疗保险的人员不设待遇等待期，自参保缴费次月起可正常享受职工基本医疗保险待遇。

(三)职工基本医疗保险欠费当月，可正常享受职工基本医疗保险待遇，欠费次月起暂停职工基本医疗保险待遇。

本文件自2025年12月1日起执行;与原相关规定不一致的:以本文件执行，国家、省有新规定的，从其规定。

太原市医疗保障局  太原市财政局

2025年11月25日